Spalla
La cuffia dei rotatori
La cuffia dei rotatori
La cuffia dei rotatori è una struttura complessa formata da quattro muscoli e dai loro quattro tendini (sovraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo) che ricoprono la testa omerale. Questi tendini stabilizzano la testa omerale sulla glena permettendo così , grazie alla forza del deltoide e di altre strutture muscolari, i movimenti di rotazione, elevazione, e di abduzione della spalla. Il tendine più frequentemente coinvolto è il Sovraspinoso, ma il numero dei tendini interessati dipende in genere dall’entità della lesione e dal tempo intercorso dall’inizio dei sintomi alla diagnosi. La maggior parte delle lesioni sono di natura degenerativa in associazione a traumi o microtraumi ripetuti, intesi come sovraccarico della spalla interessata (es. lavori manuali). I pazienti spesso lamentano dolore alla spalla da diversi mesi con limitazione funzionale e deficit dei movimenti della stessa; la sintomatologia può irradiarsi lungo tutto l’arto fino alla mano e può interrompere il riposo notturno. Il trattamento chirurgico è indicato quando non si trova beneficio con la terapia medica e fisioterapica, o quando, per il tipo di lesioni presenti, non si può trovare beneficio con trattamento conservativo. L’intervento di riparazione della lesione della cuffia, viene effettuato in artroscopia con delle piccole incisoni, e prevede la reinserzione del tessuto tendineo all’osso in sede anatomica, utilizzando ancorette del diametro di pochi mm. Nelle lesioni massive “irreparabili” della cuffia, per dimensione della lesione, retrazione o qualità del tessuto tendineo, non è possibile una reinserzione anatomica. Questa condizione nella maggior parte dei casi è legata ad un tardivo inquadramento o riconoscimento della patologia. In questi casi , ove indicato, oggi è possibile praticare un intervento di transfer tendineo che restituisce al paziente una buona funzionalità. Alla dimissione, in prima o seconda giornata, il paziente lascerà la struttura con un tutore che dovrà indossare per un mese circa.
L’intervento di riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori necessita di un adeguato trattamento fisioterapico. Il recupero totale si ha non prima di 4-5 mesi. È opportuno seguire attentamente le indicazioni riabilitative per consentire una buona cicatrizzazione dei tessuti riparati. L’inosservanza del protocollo riabilitativo potrebbe allungare i tempi di recupero e potrebbe inficiarne il risultato finale.
Lesioni del labbro glenoideo e lussazione
Il labbro o cercine glenoideo è una struttura fibrocartilaginea simile al menisco del ginocchio che, assieme alle strutture capsulolegamentose, contribuisce alla stabilità della spalla. Il labbro è ancorato al margine della glena, (dove si articola la testa omerale), rendendola più ampia e profonda. Il tendine capo lungo del bicipite si collega al labbro sul polo superiore della glena.
Le lesioni del labbro sono associate ad un uso ripetitivo della spalla o a traumi in trazione (es. rimanendo aggrappati ad oggetti alti) o traumi in compressione (es. cadendo sul braccio esteso). Un lembo del labbro disinserito può muoversi all’interno dell’articolazione causando dolore alla spalla. Il paziente può sentire come un corpo estraneo all’interno della spalla, e in certi movimenti può avvertire come un “click” associato a dolore. Queste lesioni possono associarsi a instabilità.
Per lussazione si intende la perdita completa dei rapporti tra due superfici articolari. Nel caso specifico della spalla avremo quindi una perdita del rapporto tra glena e testa omerale. Al mantenimento di tale rapporto concorrono labbro glenoideo e strutture capsulolegamentose. Nella maggior parte dei casi la natura della lussazione è traumatica e spesso avviene durante attività sportive. La lussazione di spalla può avvenire in più direzioni, ma quella anteriore rappresenta la più diffusa. Con la fuoriuscita della testa omerale, il cercine glenoideo e le strutture capsulolegamentose vengono danneggiate e si allontanano dal margine della glena. Spesso il paziente alla visita specialistica ha timore delle manovre eseguite dall’esaminatore per paura che la spalla si lussi nuovamente. Le lesioni del complesso capsulo-labbrale possono essere associate a lesioni della cuffia dei rotatori, peggiorando così il quadro sintomatico.
Nella lussazione, il trattamento eseguito in artroscopia,prevede la reinserzione del complesso capsulo-labbrale alla sede anatomica ossea della glena (capsuloplastica), in modo da ripristinare la corretta forma anatomica e funzionalità biomeccanica. Nel caso di un distacco del labbro la reinserzione interesserà solo il labbro. La reinserzione dei tessuti si esegue mediante l’utilizzo di piccole ancorette di pochi mm. Il trattamento artroscopico trova il suo limite in presenza di una perdita di struttura ossea importante o in caso di recidive post chirurgiche, dove è indicato un intervento a cielo aperto (Intervento di Latarjet). La recidiva dopo capsuloplastica è bassa, ed il rischio è maggiore nei pazienti con lassità costituzionale dove vi è un’aumentata elasticità dei tessuti e nei pazienti molto giovani dove la crescita tissutale non è ancora completata.
Alla dimissione, in prima o seconda giornata, il paziente lascerà la struttura con un tutore che dovrà indossare per un mese circa.
L’intervento necessita di un adeguato trattamento fisioterapico. I primi mesi sono dedicati al recupero articolare con mobilizzazione solo passiva; al quarto mese è consentita la ginnastica attiva.
Il recupero totale si ha non prima di 5-6 mesi, e 6-7 mesi per sport da contatto.
È opportuno seguire attentamente le indicazioni riabilitative per consentire una buona cicatrizzazione dei tessuti riparati. L’inosservanza del protocollo riabilitativo potrebbe allungare i tempi di recupero e potrebbe inficiarne il risultato finale, con un aumentato rischio di recidiva.
Capsulite adesiva
Capsulite adesiva , spalla congelata, e shoulder frozen sono sinonimi di una stessa patologia che crea rigidita’ e dolore alla spalla. La capsula articolare va incontro ad un processo infiammatorio ritraendosi, lo spazio articolare si riduce, non permettendo più il normale scorrimento delle superfici articolari portando quindi rigidità. Non potendo quindi l’omero articolarsi con la glena si creano dei sovraccarichi che peggiorano il quadro sintomatico. La capsulite può essere secondaria ad un trauma, ad un intervento, ad una fisioterapia troppo aggressiva, ad un’infezione o, idiopatica, cioè senza alcun fattore scatenante noto. Il primo approccio terapeutico è dato dalla terapia infiltrativa intrarticolare di cortisonico da ripetere per 3 volte. Dopo le prime infiltrazioni la capsula solitamente ripristina una certa elasticità e si ha quindi un iniziale recupero dell’articolarità. In questa fase sarà opportuno iniziare la mobilizzazione passiva assistita con il fisioterapista. Nella maggior parte dei casi l’associazione della terapia infiltrativa intrarticolare e della terapia fisioterapica porta buoni risultati con il pieno recupero dell’articolarità. In alcuni casi però non si ha una buona risposta al suddetto trattamento e allora opportuno intervenire chirurgicamente in artroscopia per eseguire una capsulotomia, andando quindi ad aprire la capsula per ripristinare lo spazio articolare.
Dopo la capsulotomia bisognerà subito iniziare la mobilizzazione passiva assistita per mantenere il recupero dell’articolarità ottenuto in sala operatoria.
In alcuni casi nella spalla si creano dei depositi di calcio a livello tendineo ed osseo. Il calcio e’ molto irritante e questo crea molto dolore al paziente, un dolore acuto quasi improvviso. Il paziente non riesce più a muovere la spalla. questa patologia colpisce più i pazienti giovani, le donne, e le spalle iperasse. Inizialmente possiamo provare a trattare il paziente con terapia infiltrativa di cortisonico e spesso la sintomatologia rientra. In altri casi dobbiamo intervenire chirurgicamente andando ad asportare il tessuto calcifico, e cruentando il tendine. Il alcuni casi il calcio danneggia gravemente il tendine così da richiedere una sua reinserzione.
Protesi di spalla
Le situazioni nelle quali può rendersi necessario un intervento di protesi di spalla sono varie.
La più frequente è l’artrosi, che comporta la perdita delle cartilagini di rivestimento con conseguente scomparsa dello spazio articolare tra omero e scapola, la deformazione delle superfici articolari e la formazione di escrescenze ossee dette osteofiti.
L’artrosi oltre che per il fisiologico invecchiamento, può essere favorita e condizionata da danni precedenti all’articolazione, ad esempio traumi severi o le ripetute lussazioni di spalla. Una variante particolare di artrosi è quella che consegue a lesione massiva della cuffia dei rotatori, in cui l’omero risale verso l’alto perdendo il centraggio con la glena. Si parla quindi di artropatia da lesione inveterata di cuffia.
Altre patologie in cui può essere richiesta la procedura protesica sono le malattie reumatiche come l’artrite reumatoide, l’artrite psoriasica e altre, le necrosi della testa omerale, in cui una porzione della testa non riceve più apporto di sangue, degenera e si deforma (possono essere facilitate dall’uso di cortisonici e da varie altre condizioni), gli esiti di fratture mal consolidate con deformazione dell’articolazione.
Una situazione a parte è rappresentata da alcune fratture dell’omero prossimale in cui non vi è la possibilità di ricostruire un’articolazione funzionale e talora la soluzione corretta può essere l’impianto immediato di una protesi.
La giusta indicazione all’impianto di una protesi di spalla è data da un dolore intenso e mal controllabile associato ad una delle malattie sopraelencate e ad una perdita importante dei movimenti della spalla, per cui il paziente non è più in grado di svolgere le sue attività quotidiane.
Le soluzioni attualmente disponibili sono numerose.
– Protesi inversa: tra le protesi più impiantate, che si è affermata negli anni più recenti, abbiamo la cosiddetta “protesi inversa”. Tale impianto porta questo nome perché le geometrie sono rovesciate rispetto all’articolazione naturale: alla scapola viene fissata una componente convessa, semisferica, mentre la superficie concava si trova sul versante dell’omero. Per ragioni biomeccaniche complesse questo sistema è indicato nei casi in cui la funzione della cuffia dei rotatori è compromessa per lesione massiva irreparabile. In queste situazioni gli altri tipi di protesi non permetterebbero di recuperare un soddisfacente movimento attivo. Per la funzionalità della protesi inversa condizione indispensabile è che il deltoide sia efficiente. La protesi inversa è indicata in genere in pazienti non più giovani, la cui cuffia dei rotatori presenta una vasta lesione, o che è così degenerata da lasciare supporre che nel volgere di pochi anni andrà incontro a lesione massiva.
– Protesi anatomica : con sostituzione di entrambi i versanti della articolazione (testa omerale e glena scapolare); è quindi una protesi totale, indicata quando entrambi i versanti articolari risultano compromessi ma la cuffia dei rotatori è sana ed ha una buona funzionalità.
– Emiartroplastica: sostituzione del solo versante omerale; indicata quando solo la parte omerale è compromessa e la cuffia dei rotatori ha una buona funzionalità.
L’esito dell’intervento è frutto di numerose variabili e nonostante il miglioramento delle tecniche chirurgiche, non sempre è possibile prevedere la qualità del recupero funzionale successivo all’intervento.
